Vertragsärzte und -psychotherapeuten haben künftig die Aufgabe, Befunde, Arztbriefe etc. in die elektronischen Patientenakten ihrer Patienten einzustellen. Doch welche Daten sind das genau und welche Voraussetzungen und gesetzlichen Vorgaben sind dabei zu beachten?
Eine der Voraussetzungen: Daten wurden selbst erhoben
Grundsätzlich lässt sich unterscheiden zwischen Daten, die Praxen per se in die neue ePA einpflegen müssen und solchen, die sie auf Wunsch der Patienten hinzufügen. Dabei gelten vier Voraussetzungen: Ärzte oder Psychotherapeuten haben die Daten selbst erhoben. Die Daten stammen aus der aktuellen Behandlung. Sie liegen in elektronischer Form vor und, der Patient hat nicht gegen das Einstellen der Daten widersprochen.
Zu den Dokumenten, die Praxen mit Start der neuen ePA einstellen müssen, gehören Befundberichte aus selbst durchgeführten invasiven oder chirurgischen sowie nichtinvasiven oder konservativen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Auch eigene Befunddaten aus bildgebender Diagnostik, Laborbefunde und elektronische Arztbriefe sind einzustellen.
Hinzu kommen Daten zur Medikation. Sie fließen automatisch vom eRezept-Server in die ePA ein, ohne dass sie der Arzt dort manuell eintragen muss. So wird in der ePA künftig eine elektronische Medikationsliste aus allen per eRezept verordneten und in der Apotheke abgegebenen Medikamenten generiert.
Allgemeine und besondere Informationspflichten
Grundsätzlich gilt: Vertragsärzte und -psychotherapeuten müssen ihre Patientinnen und Patienten darüber informieren, welche Daten sie in der ePA speichern. Dies kann mündlich oder auch per Praxisaushang erfolgen. Sollten Patienten widersprechen, dokumentieren Praxen dies in ihrer Behandlungsdokumentation.
Bei hochsensiblen Daten insbesondere bei psychischen Erkrankungen, sexuell übertragbaren Infektionen und Schwangerschaftsabbrüchen sind Praxen verpflichtet, die Patientinnen und Patienten auf das Recht zum Widerspruch hinzuweisen und einen etwaigen Widerspruch zu protokollieren.
Besondere Einwilligungsvoraussetzungen gelten bei Daten aus genetischen Untersuchungen oder Analysen nach dem Gendiagnostikgesetz. Hier ist eine explizite Einwilligung des Patienten erforderlich.
AU-Bescheinigungen und mehr – Anspruch auf Nachfrage
Patienten haben außerdem Anspruch darauf, dass der Arzt oder Psychotherapeut auf ihren Wunsch hin ihre ePA mit weiteren Daten befüllt, die für ihre Behandlung relevant sind. Das Spektrum, das der Gesetzgeber vorsieht, ist breit: Es reicht von Befunddaten und Diagnosen über Daten aus Disease-Management-Programmen, Daten zu Erklärungen zur Organ- und Gewebespende, Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen bis hin eAU-Bescheinigungen (Patienten-Kopie). Auch Kopien der Behandlungsdokumentation des Arztes oder Psychotherapeuten zählen dazu.
Auch hier gilt: Die Praxen müssen die Daten nicht nur selbst erhoben haben: Sie müssen auch in elektronischer Form vorliegen. Nur dann können sie sie in die ePA übertragen. So stehen beispielsweise der Impfausweis, der Mutterpass und das Kinder-Untersuchungsheft – auch das sind „Wunsch-Daten“ – vorerst weiterhin nur in Papierform zu Verfügung. Konkret heißt das: Ärztinnen und Ärzte tragen Impfungen, Untersuchungen etc. wie bisher in die Papierdokumente ein; eine Befüllung der ePA muss daher nicht erfolgen.
Praxen müssen keine Papierbefunde einpflegen
Das Einpflegen von Informationen in Papierform, zum Beispiel ältere Arztbriefe und Befunde, ist nicht Aufgabe der Praxen. Die Krankenkassen sind verpflichtet, auf Wunsch eines Versicherten zweimal innerhalb von 24 Monaten jeweils bis zu zehn Dokumente zu digitalisieren und einzustellen. Aber auch die Versicherten selbst können Arztbriefe, Befunde etc. einscannen oder abfotografieren und mit der ePA-App in der ePA speichern.
Praxen sind im Übrigen auch nicht verpflichtet, ältere, bei ihnen bereits digital vorliegende Befunde in die ePA einzustellen – auf Wunsch der Patienten ist dies aber möglich. Zum Start der elektronischen Patientenakte kommen all diese Dokumente noch als PDF in die ePA.
ePA ersetzt nicht die Behandlungsdokumentation
Die ePA ersetzt nicht die Behandlungsdokumentation durch Ärzte und Psychotherapeuten. Sie sind nach Gesetz und Berufsordnung weiterhin verpflichtet, alle relevanten Informationen für die Behandlung ihrer Patientinnen und Patienten festzuhalten. An dieser Pflicht ändert sich mit der ePA nichts.
Auch die innerärztliche Kommunikation bleibt unverändert. Ärzte und Psychotherapeuten übermitteln Befunde oder Arztbriefe wie bisher an den weiterbehandelnden Kollegen – beispielsweise per KIM. Denn sie können nicht sicher sein, ob die Kollegin und der Kollege Zugriff auf die ePA des Patienten hat oder der Patient diese vielleicht gelöscht hat. Denn die ePA ist eine Akte, die der Versicherte führt.
Diese Daten müssen Praxen in die ePA einpflegen
Gesetzliche Pflicht, sofern Patienten nicht widersprochen haben:
- Befundberichte aus selbst durchgeführten invasiven oder chirurgischen sowie aus nichtinvasiven oder konservativen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen
- eigene Befunddaten aus bildgebender Diagnostik
- Laborbefunde
- eArztbriefe
Auf Wunsch des Patienten
Patientinnen und Patienten haben Anspruch darauf, dass die Praxen ihre ePA auf Nachfrage mit weiteren Daten befüllen. Gesetzlich festgelegt sind unter anderem:
- Daten aus Disease-Management-Programmen
- eAU-Bescheinigungen (Patienten-Kopie)
- Daten zu Erklärungen zur Organ- und Gewebespende
- Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen
- Kopie der vom Arzt oder Psychotherapeuten geführten Behandlungsdokumentation
Voraussetzungen für die Befüllungspflicht
Praxen sind nur verpflichtet, die geforderten Daten einzupflegen, wenn:
- der Arzt oder Psychotherapeut die Daten selbst erhoben hat.
- die Daten aus der aktuellen Behandlung stammen.
- die Daten in elektronischer Form zur Verfügung stehen.
- Kein Widerspruch des Patienten vorliegt – weder gegen die ePA insgesamt noch gegen das Einstellen des jeweiligen Dokuments.
Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV)