Es waren langwierige und schwierige Verhandlungen von BvDU und Fachgesellschaft mit der KBV. Aber es hat sich gelohnt. Seit dem 1. Oktober 2021 sind endokrine Therapien im metastasierten Stadium sowie Behandlungen mit neuen Medikamenten über die Kostenpauschale 86520 der Onkologie-Vereinbarung abrechenbar.
Eine der wichtigsten Forderungen des BvDU durchgesetzt
In mehreren Gesprächsrunden mit der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) und anderen beteiligten Berufsverbänden ist es gelungen, eine der wichtigsten Forderungen des BvDU durchzusetzen und damit einen wichtigen Beitrag für den Fortbestand einer flächendeckenden, qualitativ hochwertigen uro-onkologischen Versorgung zu leisten.
Bereits zum Jahresbeginn 2019 wurde die neue Kostenpauschale 86520 in die Onkologie-Vereinbarung mit aufgenommen und damit die Möglichkeit gegeben, orale medikamentöse Tumortherapie abzurechnen, allerdings waren bis zur aktuellen Änderung endokrine Therapien davon explizit ausgeschlossen worden. In der Konsequenz konnten wir die bisher verfügbaren oralen onkologischen Medikamente für Patienten mit Prostatakarzinomen nicht abrechnen.
Erhöhter Aufwand wird abgebildet und finanziert
Die anhaltenden Bemühungen, unterstützt von der guten Studienlage und wissenschaftlichen Evidenz, haben letztendlich den Ausschlag gegeben. Für die kombinierte antihormonelle Tumortherapie der Patienten mit metastasiertem Prostatakarzinom wird damit der erhöhte Aufwand in der Betreuung und Therapieüberwachung abgebildet und finanziert.
Die Behandlung mit endokrin wirksamen Medikamenten im Rahmen einer adjuvanten Therapie kann jedoch nicht mit der Kostenpauschale 86520 abgerechnet werden. Dies wurde explizit ausgeschlossen. Ebenso fällt die Abrechnung der 86516 bei der Gabe von zum Beispiel Zoledronsäure („Therapien mit Medikamenten zur Behandlung von Knochenerkrankungen“) nicht unter diese Erweiterung der Abrechnungsmöglichkeiten.
So kann abgerechnet werden:
- Patient mit Prostatakarzinom im hormonsensitiven metastasierten Stadium erhält orale Therapie (Aktuell z.B. Enzalutamid, Abiraterone, Apalutamid) – hier ist die 86520 ansetzbar.
- Patient mit Prostatakarzinom im kastrationsrefraktären metastasierten Stadium erhält orale Therapie (Aktuell z.B. Enzalutamid, Abiraterone, Apalutamid, Olaparib) – hier ist die 86520 ansetzbar.
- Patient unter/nach Strahlentherapie oder OP bei high risk Tumor (keine Metastasen) erhält adjuvante orale Therapie (z.B. Bicalutamid ggf. zukünftig auch weitere endokrin wirksame orale Medikamente) – hier ist die 86520 nicht ansetzbar.
- Patient mit PCA im kastrationsrefraktären nicht metastasierten Stadium erhält orale Therapie (Enzalutamid, Apalutamid, Darolutamid) – hier ist die 86520 nicht ansetzbar (keine Metastasen).
Aufnahme der Active Surveillance in die Onkologie-Vereinbarung
Teil der Erfolgsgeschichte ist gleichermaßen die Anerkennung der Active Surveillance als reguläre Therapie des Prostatakarzinoms und damit die Aufnahme der Active Surveillance in die Onkologie-Vereinbarung. Auch dafür war die gute wissenschaftliche Evidenz und vor allem die S3-Leitlinie sehr hilfreich. Das hat wesentlich länger gedauert als gehofft. Es galt vor allem die Krankenkassen zu überzeugen. Regional gab es hier große Abweichungen – wie so oft.
Zusammenfassend hat sich der lange Atem und die Mitwirkung vieler Kolleginnen und Kollegen auf Länder- und Bundesebene gelohnt. Dieses Ergebnis trägt dazu bei, die onkologische Versorgung unserer Patienten auf einem hochwertigen Niveau zu halten.
Wir werden uns weiter bemühen die aktuellen Entwicklungen in der Behandlung der Tumorpatienten möglichst schnell auch in der Onkologie-Vereinbarung abzubilden.
Dr. Sulafah El-Khadra
Vorsitzende LV-Berlin
Dr. Markus Schöne
Vorsitzender LV-Rheinland-Pfalz