Prostatabiopsie – Aufnahme in Anhang 2 des EBM – Abrechnung ab 1. Januar 2024

Prostatakarzinom als Schnitt unter dem Mikroskop. Im Vordergrund: EBM-Logo

Mit Wirkung ab 1. Januar 2024 wird die Prostatabiopsie neu in Anhang 2 des EBM aufgenommen und aus dem EBM, Kapitel 26, in den Anhang 2 des EBM Kapitel 31/36 überführt. Der Vorsitzende der AG Ambulantes Operieren des BvDU und BvDU-Landesvorsitzender Rheinland-Pfalz, Herr Dr. Marcus Schöne und der 2. Vizepräsident des BvDU, Herr Dr. Peter Kollenbach, brachten diesen Themenkomplex in enger Abstimmung mit der DGU-Arbeitsgruppe Sektoren Übergreifende Versorgung (SÜV) unermüdlich in die KBV-Gremien ein und konnten diesen Erfolg erzielen.

Überführung in Anhang 2 des EBM

Aus Sicht des BvDU stellt die Überführung in Anhang 2 des EBM einen Paradigmenwechsel dar. Die Prostata-Probenentnahme (PPE) als ein diagnostisches Kernelement der Urologie bekommt den Status eines Eingriffes mit extrabudgetärer Vergütung. Der Anhang 2 des EBM enthält alle Operationen, die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte ambulant und belegärztlich durchführen und berechnen dürfen. Diese sind nach dem Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) kodiert. Des Weiteren enthält der Anhang 2 Gebührenordnungspositionen, für die im Zusammenhang mit den Operationen berechnungsfähigen Überwachungskomplexe, postoperativen Behandlungskomplexe sowie die zugeordneten Narkoseleistungen. Diese Leistungen sind zukünftig auch für die Prostatabiopsie abrechenbar. Zu beachten ist: Die Möglichkeit, eine Fusions-Biopsie als IGeL-Leistung anzubieten, wird durch diese Regelung nicht eingeschränkt. Prinzipiell könnte diese sogar als Ergänzung gesehen werden. 

Damit stellen die Krankenkassen zusätzliches Geld für die ambulante Versorgung bereit. Prostatabiopsien werden ab 01.01.2024 nach jahrelanger Unterfinanzierung nun endlich leistungsgerecht honoriert werden. Gleichzeitig sind alle Voraussetzungen erfüllt, um die Prozeduren sehr zeitnah in den AOP-Katalog aufzunehmen, so dass auch die Kliniken von dieser Entwicklung partizipieren.

Gemeinsames Agieren des BvDU mit DGU und Belegärzten

Zu diesem Erfolg haben das gemeinsame Agieren des Berufsverbandes, der Kliniker über die DGU, wie auch die Belegärzte beigetragen. Ähnlich wie schon bei der Hybrid-DRG bei der URS hat sich die enge interne Abstimmung im Vorfeld bewährt, um dann auf verschiedenen Kanälen dieselben Forderungen zu stellen. Wir haben eine sehr gute, transparente und vertrauensvolle Arbeitsebene gefunden. Die Fusions-Biospie steht im kommenden Jahr ganz oben auf der BvDU-Agenda.

Darüber hinaus sind wir im Austausch mit der KBV und allen anderen operativen Fächern stetig dabei, die Vergütung aller operativen Leistungen hinsichtlich Hygiene und weiteren strukturellen Anforderungen zu verbessern. Das läuft schleppender, als es uns lieb sein kann, zum Jahreswechsel ist allerdings noch einmal ein Aufschlag von circa 5 % auf die meisten operativen Leistungen zu erwarten, zusätzlich zur allgemeinen Verbesserung der Vergütung. 

In Zahlen:

Orientiert an einer Veröffentlichung von Prof. Huber aus Marburg, werden jährlich ca. 180.000 PPE´s durchgeführt (plus zusätzliche PPE’s auf Grundlage von IGeL und weiteren Modellen abgerechneten). Bei einer durchschnittlichen Steigerung der Vergütung um 150 bzw. bis zu 250 Euro im Vergleich zur bisherigen Gebührenziffer 26341 kommt somit schnell eine Summe von über 30 Mio. € zusammen.

Die neuen Regelungen finden Sie inklusive der neuen Abrechnungsziffern auf den Seiten 3-5 im PDF im folgenden Link im „Beschluss des Bewertungsausschusses nach § 87 Abs. 1 Satz 1 SGB V in seiner 688. Sitzung (schriftliche Beschlussfassung) zur Änderung des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) mit Wirkung zum 1. Januar 2024“: Link zur KBV

Zum Hintergrund: Verhandlungen, die zu diesem Ergebnis führten

Nach vielen Anläufen und wiederholtem Drängen des BvDU, die PPE-Problematik anzugehen, wollten die zuständigen Verhandlungsführer der KBV dem Vorsitzenden der AG Ambulantes Operieren des BvDU, Dr. Markus Schöne, und dem 2. BvDU-Vizepräsidenten, Dr. Peter Kollenbach, zunächst eine kleine Aufstockung der bisherigen EBM, Ziffer 26 341, im urologischen Kapitel schmackhaft machen. Dies lehnten Herr Dr. Schöne und Herr D. Kollenbach kategorisch ab und forderten erneut, wie bereits zuvor, eine Aufnahme in Anhang 2. Zu dem Zeitpunkt bestand seitens des BvDU der Eindruck, dass die KBV diese Forderung zwar mittragen würde, aber keine zu großen Erfolgsaussichten dahinter sieht.

Im Oktober und November dynamisierte sich das Geschehen, in das Herr Dr. Schöne und Herr Dr. Kollenbach sehr intensiv durch die KBV Verhandlungsführerin involviert wurden. In den erweiterten Verhandlungen zur Ambulantisierung operativer Leistungen zwischen KBV und GKV signalisierte die Kasse in der Folge die Bereitschaft, die bestehenden OPS Ziffern für die PPE in den Anhang zwei EBM aufzunehmen. 

Hierbei ist es wichtig zu erwähnen, dass in diesen Verhandlungen nur bereits bestehende OPS-Ziffern überführt und dementsprechend auch in Honorargruppen eingegliedert werden können. Eine komplette Neustrukturierung, die auch beispielsweise die Fusions-Biopsie berücksichtigt, wurde von den BvDU-Verhandlungsführern immer wieder vorgetragen. Dies bedarf aber einer kompletten Neuerstellung einer OPS-Ziffer über das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Erst, wenn eine solche OPS -Ziffer besteht, kann im zweiten Schritt über eine Aufnahme und gegebenenfalls eine Kategorisierung in den Anhang zwei des EBMs etc. erfolgen. Noch nicht einmal eine Aufhebung dieser klinisch fragwürdigen Trennung in > und < 20 Biopsien war möglich. Durch die besondere Dynamik im Rahmen der Ambulantisierungs-Verhandlungen war es ein glücklicher Zeitpunkt, um zumindest einen Schritt voranzukommen. Herr Dr. Schöne und Herr Dr. Kollenbach hatten intensiv für eine höhere Eingruppierung der Prostatabiopsie argumentiert.

Leider ist nach wie vor der (insuffiziente) EBM die Grundlage unserer Honorierung. Hier werden die Eingruppierungen prinzipiell allein nach der Schnitt-Naht Zeit vorgenommen. Unser Wunsch, bis zur Kategorie drei zu kommen und damit eine Schnitt-Naht-Zeit von 45 Minuten zu avisieren, wurde leider abgelehnt.  Die Krankenkassen wollten die Biopsien sogar komplett aus dem sogenannten urologisch- endoskopischen Kapitel (R) außen vorlassen. Wir konnten argumentativ einen Kompromiss herbeiführen, dass die transrektale Biopsie (sozusagen komplett endogen) im endoskopischen Kapitel bleiben kann. Die perineale Biospie wurde leider nicht dort belassen, sondern in das urologisch chirurgische Kapitel (Q) überführt. Dafür konnten wir hier für die weniger als zwölf Biopsien die Kategorie zwei erreichen.