Änderungen bei Hybrid-DRG zum 01.01.2025

Durch die Verschiebung von Leistungen aus dem stationären Bereich hin zu kurzstationärem Aufenthalt oder ambulant zu erbringender Leistung erfordert die Ambulantisierung ein Umdenken bei der Ärzteschaft und eine Umstrukturierung aller Prozesse.

Insbesondere die Hybrid-DRG (H-DRG), nach welcher die Leistungen nach §115f abgerechnet werden, sind für Vertragsärzte Neuland, da das bislang gewohnte EBM-System verlassen wird. Fälle, die als hybrid gelten, können maximal bis zum Folgetag überwacht werden.

Der Ordnungsgeber hat im Rahmen der zu erbringenden Leistungen die folgenden Möglichkeiten der Leistungserbringung und Abrechnung geschaffen:

1. Ambulantes Operieren nach §115b und die
2. Behandlung nach sektorgleicher Vergütung, die hybride Leistungserbringung nach §115f.

Zur Weiterentwicklung des ambulanten Operierens wurden mehrere Beschlüsse gefasst, die zum 1. Januar 2025 in Kraft traten. Dazu gehört die Hybrid-DRG-Vergütungsvereinbarung für das Jahr 2025. Sie löst die Hybrid-DRG-Verordnung des Bundesgesundheitsministeriums (BMG) ab, die bis zum 31. Dezember 2024 befristet war. Außerdem wurden der AOP-Vertrag nach § 115b SGB V überarbeitet und die Regelungen zur postoperativen Nachbeobachtung im EBM angepasst.

Der jetzt vorliegende Katalog der Hybrid-DRG-Leistungen wurde insbesondere um die Operationen von Blasentumoren und Operationen am äußeren Genitale erweitert.

Der Leistungskatalog für hybride Operationen hatte bereits seit Inkrafttreten zum 01.01.2024 viele Fragen aufgeworfen. Die jetzige, vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK GmbH), bestimmte Erweiterung des Kataloges, wirft neue Fragen auf. Die Erweiterung erfolgte seitens des Ordnungsgebers ohne Einbeziehung der Berufsverbände. Dies wäre vonnöten gewesen, da, dem Eindruck des Berufsverbands nach, das H-DRG-Gesetz nun beim „Kunden reift“. Der BvDU begleitet diesen Prozess kontinuierlich und adressierte und adressiert seine Kritik fortlaufend bei den entsprechenden Stellen. Der BvDU agiert hierbei im Zusammenwirken mit der AG sektorenübergreifende fachärztliche urologische Versorgung (SüV) der DGU mit den Vorsitzenden Prof. Dr. Markus Müller und Dr. Marcus Schöne, als Vertreter des BvDU.

Behandlung nach sektorgleicher Vergütung (hybride Leistungserbringung)

Bei der sektorgleichen Vergütung können sowohl Vertragsärzte, als auch Krankenhausärzte in ihrem vorgegebenen Setting partizipieren. Es gilt jedoch, einiges zu beachten:

Anforderungen

Die DRG-Systematik ist nicht vergleichbar mit einer Abrechnung nach EBM. In der DRG werden verschiedenste Prozeduren und Diagnosen unter einer Gruppe zusammengefasst. Zur Ermittlung der DRG ist ein Grouper erforderlich, in welchen die relevanten Daten eingegeben werden müssen. Dieser errechnet dann die anzuwendende DRG.

• Der Grouper ist ein Software-Programm, welches im klinischen Alltag die Diagnosis Related Groups (DRG – Einordnung von Patientenfällen in diagnosebezogene Fallpauschalen) ermöglicht. Dadurch kann das fallspezifische Entgelt (DRG-Erlös) von medizinisch erbrachten Leistungen ermittelt und zu Abrechnungszwecken genutzt werden.
• Hierbei spielt der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) eine entscheidende Rolle. Er ist die amtliche Klassifikation zum Verschlüsseln von Operationen, Prozeduren und allgemein medizinischen Maßnahmen.
• Der Grouper entscheidet letztlich darüber, ob eine Operation als H-DRG zu honorieren ist oder nicht. Der OPS, das Patientenalter und die Verweildauer ist hierbei von entscheidender Bedeutung. Die ICD-Diagnose ist nur von untergeordneter Relevanz und findet sich zumeist nicht in der Beschreibung des Leistungsbereiches wieder (Bsp.: TUR-B unter Leistungsbereich Harnleiterstein; Unter der DRG „Zirkumzision“ ist die bislang verwendete OPS zur Zirkumcision gar nicht aufgeführt). Insofern ist die Bezeichnung DRG (Diagnosis Related Groups) irreführend. Diese ist historisch gewachsen.

Bitte berücksichtigen Sie: beim Testzugriff am 08.01.2025 durch den BvDU war der Leistungskatalog der H-DRG in den verschiedenen Groupern noch nicht auf dem neuesten Stand. Die Anpassung wird noch erfolgen.

Abrechnung

• Wird eine Operation durch den Grouper als H-DRG ausgewiesen, so muss diese auch als H-DRG abgerechnet werden. Eine Erbringung als AOP-Leistung oder EBM-Abrechnung ist nicht möglich.
• Eine H-DRG wird der Grouper nur bei ambulanten oder 1 Tages-Fällen ausgeben. Alle anderen bleiben in der DRG-Systematik. Bei längerer Verweildauer entscheiden die Kontextfaktoren, ob der längere Aufenthalt gerechtfertigt ist. Die begründenden Kontextfaktoren müssen stringent dokumentiert werden, da eine Prüfung vom MD zu erwarten ist.
• Die Qualitäts- und Zulassungsanforderungen gelten in Analogie zum ambulanten Operieren nach §115b. Dort finden sich auch die Anforderungen an Hygiene und Räumlichkeit wieder.
• Die Abrechnung der H-DRG darf nur einmalig erfolgen. Sie kann durch den Operateur, den Anästhesisten, ein AOP-Zentrum oder durch das Krankenhaus erfolgen. Die Honorarverteilung geschieht innerhalb der beteiligten Personen/Institutionen durch den Abrechnenden. Das bedeutet, dass Verträge zwischen den teilnehmenden Parteien geschlossen werden müssen.
• Die Abrechnung kann über die KVen, separate Dienstleister oder die Krankenhäuser direkt erfolgen. Welches die geeignete Form ist, oder ob Mischformen in Betracht kommen, sind für jede Institution je nach Gegebenheiten für sich zu entscheiden.

Kosten, die in der H-DRG nicht abgebildet sind:

• Pathologiekosten (insbesondere bei fraktionierter Gewebeentnahme im Rahmen der
  TUR-B).
• Sachkosten TUR-B (Hexaminolävulinsäure oder sonstige Substanzen)
• Sachkosten URS

BvDU-Forderung:

Ausgliederung der Sach- und Pathologiekosten (bis auf die unmittelbar intraoperativ zur Entscheidung notwendige Untersuchung – Schnellschnitt – sind die Pathologiekosten definitiv auszugliedern)

Bürokratie:

Die unterschiedlichen Abrechenwege von H-DRG und AOP/EBM werden (z.B. Patienten, die länger überwacht werden müssen, als initial erwartet, oder durch den durch MD rückgestufte Fälle) zwangsläufig zum Bürokratiemonster: Die Abrechnung der H-DRG muss ggf. rückabgewickelt werden, dafür sind dann Überweisungen an Anästhesie, Pathologen, etc. fällig, die dann ebenfalls die H-DRG-Beteiligung rückabwickeln und über den bisherigen Weg abrechnen müssen.

Diskrepanz zwischen Krankenhausversorgungsverbesserungsgesetz (KHVVG) und H-DRG:

• Zunehmende Zentralisierung in spezialisierten Zentren gefordert. Mindestanforderung 3 VZÄ (40h).
• Die H-DRG lässt eine Leistungserbringung in den Großzentren nicht zu, da die Kostenstruktur dort eine ganz andere ist. Die H-DRG-Leistungen werden daher aus dem Routinebetrieb der Kliniken ausgegliedert und müssen in AOPZ verlagert werden. Das konterkariert den Zentrumsgedanken des KHVVG.
• Fort- und Weiterbildung ist unter H-DRG Konditionen nicht möglich, da diese nicht mit eingepreist ist

FAZIT:

Mit der H-DRG zur sektorgleichen Vergütung hat der Ordnungsgeber ein Tool geschaffen, das Möglichkeiten schafft, aber gleichzeitig auch viele Fragen aufwirft. Probleme werden erst im Laufe der Zeit apparent werden. Dann gilt es, auf diese Fragestellungen passende Antworten zu finden. Durch die Einbindung der Berufsverbände und Fachgesellschaften bei der Entscheidungsfindung hätte sicherlich einiges vermieden werden können. Jetzt dürfen wir gespannt sein, wie der Umgang mit H-DRG gelebt wird und sich weiterentwickelt. Der BvDU wird den „Reifungsprozess“ weiter im Interesse seiner Mitglieder begleiten und diese so zeitgerecht wie möglich informieren.