H-DRG korrekt abrechnen

Der BvDU hat Kenntnis erlangt, dass bei H-DRG bei Phimosen-OPs und OPs des eingewachsenen Nagels Prüfverfahren durch den MD (Medizinischen Dienst) initiiert werden könnten. Prüfen Sie deshalb gut, ob die Indikation für die Abrechnung als H-DRG-Fall gegeben ist! Bisher gibt es keine rechtliche Regelung, wie die Vergütung im Falle einer Beanstandung durch den Medizinischen Dienst (MD) erfolgen kann in der vertragsärztlichen Versorgung. Für die Krankenhäuser gibt es die Möglichkeit, einen Fall, der als nicht-stationär vom MD festgelegt wird, als H-DRG-Fall oder einen H-DRG-Fall als ambulanten Fall abzurechnen.

In der vertragsärztlichen Versorgung besteht die Gefahr, dass für den Fall der Ablehnung vom MD gar keine Vergütung für die geleistete Arbeit erfolgen kann. In den allermeisten Fällen wird es bereits einen Abrechnungsschein für den Patienten geben. Da die Prüfverfahren nach abgeschlossener Abrechnung eines Quartals durchgeführt werden (also im Nachgang), kann kein Nachzüglerschein mehr angelegt werden.

Die KBV hat diese fehlende Regelung aufgenommen und sie wird eine Lösung dafür anstreben.

Zu beachten:

Bitte achten Sie bei Circumcisionen auf eine korrekte Abrechnung als H-DRG. Sie dürfen nur dann als H-DRG abgerechnet werden, wenn auch eine OP am Penis stattfindet. Dne Krankenkassen fällt auf, wenn plötzlich alle Circumcisionen als H-DRG abgerechnet werden und werden dies prüfen lassen, wenn es dafür keine OPs mehr nach §115b gibt.

Krankenbeförderung richtig verordnen

Grundsätzlich setzt die Verordnung einer Krankenbeförderung eine medizinische Notwendigkeit voraus. Fahrten beispielsweise zum Abholen von Rezepten oder Erfragen von Befunden sind demnach nicht verordnungsfähig. Auch sollte zunächst geprüft werden, ob der Versicherte mit Bus und Bahn oder dem eigenen Auto fahren kann.

Stationäre Behandlung

Bei stationärer Behandlung dürfen Ärztinnen und Ärzte eine Krankenbeförderung verordnen, wenn dies medizinisch notwendig ist. Die Versicherten müssen die Verordnung nicht bei ihrer Krankenkasse zur Genehmigung vorlegen. Dies gilt auch für vor- und nachstationäre Behandlungen.

Ambulante Behandlung

Bei ambulanter Behandlung in einer Praxis, im MVZ oder im Krankenhaus ist eine Krankenbeförderung grundsätzlich nicht verordnungsfähig. Ausnahmen gelten in folgenden Fällen:

• Versicherte, die mobil eingeschränkt
• Versicherte, die über längere Zeit eine hochfrequente Behandlung benötigen
• Versicherte, die aufgrund ihres Gesundheitszustands zwingend einen Krankentransportwagen benötigen

Ambulante Operationen

Ein weiterer Ausnahmefall besteht in den seltenen Fällen, bei denen eine ambulante Operation aus besonderen, beispielsweise patientenindividuellen Gründen anstelle einer an sich medizinisch gebotenen vollstationären oder teilstationären Krankenhausbehandlung durchgeführt wird.

Da diese Operationen aus haftungsrechtlichen Gründen allerdings kaum durchgeführt werden dürften, greift diese Ausnahmeregelung nur äußerst selten. Damit Patientinnen und Patienten in solchen seltenen Fällen aber nicht schlechter gestellt sind als solche, die sich stationär behandeln lassen, darf hier eine Krankenbeförderung verordnet werden, und es besteht keine Genehmigungspflicht.

Beförderungsmittel

Unabhängig davon, ob die Behandlung ambulant oder stationär erfolgen soll: Die Auswahl des Beförderungsmittels richtet sich nach dem aktuellen Gesundheitszustand und der Gehfähigkeit des Versicherten. Dabei müssen Ärzte und Psychotherapeuten das Wirtschaftlichkeitsgebot beachten.

Krankenfahrten

Krankenfahrten sind Fahrten, die mit öffentlichen Verkehrsmitteln, privaten Autos, Mietwagen oder Taxen durchgeführt werden. Zu den Mietwagen zählen auch Wagen mit behindertengerechter Einrichtung zur Beförderung von Rollstuhlfahrern sowie Liegemietwagen/Liegendtaxen. Eine medizinisch-fachliche Betreuung findet während der Fahrt nicht statt.

Krankentransporte

Krankentransporte sind Fahrten mit einem Krankentransportfahrzeug. Sie können erforderlich sein, wenn der Versicherte unterwegs eine medizinisch-fachliche Betreuung oder eine besondere Fahrzeugausstattung benötigt. Ein Grund kann auch sein, dass damit die Übertragung einer schweren, ansteckenden Krankheit der Patientin oder des Patienten vermieden werden soll.

Zu beachten:

Um die Krankenbeförderung richtig zu verordnen, ist es zudem wichtig, Kenntnis über die gültigen Bestimmungen der Beförderungsmittel im jeweiligen Bundesland zu haben. In einigen Bundesländern erfolgen Transporte, so gut wie möglich, über Taxidienste. In Berlin beispielsweise hat die AOK Nordost für die Krankenbeförderung einen Vertrag mit 50 Taxiunternehmen geschlossen. Versicherte der AOK Nordost sollten in Kliniken und Praxen auf diese hingewiesen werden.

Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV)