Er kommt mit einem Ausdruck in der Hand. Nicht mit einer Überweisung, nicht mit einem alten Arztbrief – sondern mit einem Ausdruck, aus dem Internet. Darauf: sein Testosteronwert von 11,2 nmol/l, bewertet von einer Telemedizin-Plattform namens „TotalT+ – Men’s Peak Performance plus“ oder so ähnlich, und darunter, in fettem Rot: SUBOPTIMAL. Er schaut mich an wie jemand, dem gerade sein Nachbar mitgeteilt hat, sein geleaster 5er BMW habe Rost. Ich schaue ihn an. Er ist 45, wirkt fit, schläft schlecht, ist müde und hat keine Lust.

Die Motivation, zu mir in mein Sprechzimmer zu kommen, war, wie er mir erklärt, erschreckend unkompliziert. Ein Online-Fragebogen. Fünf Fragen. „Fühlen Sie sich häufig erschöpft?“ – Ja. „Haben Sie das Gefühl, früher mehr Energie gehabt zu haben?“ – Ja. „Hat Ihre Libido nachgelassen?“ – Ja. „Ist Ihre Erektion gut?“ – Na ja, meist. „Haben Sie Schwierigkeiten, Gewicht zu halten?“ – Schweigen, dann: Ja. „Wünschen Sie sich mehr Vitalität und Leistungsfähigkeit?“ – Natürlich.

Nur ein Labrador nach dem Morgenspaziergang hätte diese Fragen anders beantwortet. Ansonsten: jeder Mann über 40, der Kinder hat, einen Beruf und gelegentlich die Nachrichten schaut, antwortet gleich. Die Diagnose erschien nach 47 Sekunden auf dem Bildschirm: SUBOPTIMAL. Mein Medizinstudium und Facharztausbildung dauerten 11 Jahre – aber das ist eine andere Geschichte. Das Rezept war in Vorbereitung. Und das Testosteron-Gel, wie er mir beiläufig erwähnte, bereits unterwegs.

Das Problem beginnt mit den Referenzwerten – oder genauer: damit, wer sie wie definiert. Die aktuelle EAU-Leitlinie 2024 benennt 12 nmol/l als verlässlichen diagnostischen Schwellenwert für den Late-Onset-Hypogonadismus, kombiniert, wohlgemerkt, mit passenden Symptomen. Ohne klinischen Befund kein Hypogonadismus, egal, was der Wert sagt. Zudem muss der Wert mindestens einmal nach 4 Wochen kontrolliert werden, ein einzelner Wert sagt nichts.

Auf den einschlägigen Online-Plattformen hingegen beginnt „optimal“ meist erst bei 20, manchmal gar bei 25-30 nmol/l – Werte, die man bei einem gesunden 25-jährigen morgens um sieben Uhr nüchtern, ausgeruht und offenkundig noch ohne Hypothek findet. Der Rest von uns – also gefühlte 75 Prozent der männlichen Bevölkerung jenseits der 40 – fällt damit automatisch in die Kategorie behandlungsbedürftig. Ein Schelm, wer Böses dabei denkt.

Mein Patient mit den 11,2 nmol/l befindet sich in einer diagnostischen Grauzone: Zwischen 8 und 12 nmol/l empfiehlt die EAU-Leitlinie Zurückhaltung und eine individuelle Symptombewertung unter Einbeziehung von SHBG bzw. freiem Testosteron (nach Formel). Doch bevor ich überhaupt über den Wert nachdenke, frage ich, wann er abgenommen wurde. Die Antwort: 16:05 Uhr beim Hausarzt, am Mittwoch, nach eigener Auskunft nach zwei Energy-Drinks zum Mittagessen, ohne Frühstück, nach 90 Minuten Stau auf der Autobahn und einer erhitzten Diskussion mit dem Finanzamt über seine Vorauszahlungen. Die EAU empfiehlt Morgenblutabnahmen zwischen 07:00 und 11:00 Uhr, nüchtern, im Ruhezustand. Ich erkläre das. Er schaut mich an, als hätte ich gerade die Spielregeln geändert. TotalT+ – Men’s Peak Performance hatte diesen Hinweis für entbehrlich gehalten.

Nun ist Testosteronmangel selbstverständlich eine echte Erkrankung – das sei ausdrücklich betont, auch wenn man das mittlerweile fast schon defensiv sagen muss, wie eine Art medizinisches Disclaimer-Pflichtprogramm. Der symptomatische Hypogonadismus existiert, er betrifft echte Patienten, und eine sachgemäße Hormonersatztherapie ist eine legitime Therapie mit gutem Evidenzniveau, die segensreich sein kann. Was mich umtreibt, ist das Drumherum: die Bagatellisierung der Diagnostik, die Vernachlässigung von Kontraindikationen, die fehlende Abklärung sekundärer Ursachen. Denn hinter einem niedrigen Testosteronwert kann ein Prolaktinom stecken, eine Schlafapnoe, eine Depression, eine COPD, ein Hodentumor – oder die Adipositas, die der Patient elegant als „etwas mehr Körperfülle seit Corona“ beschreibt. Nichts davon findet sich im Fragebogen. Er fragt nicht nach dem Taillenumfang. Er fragt, ob man müde ist. Wer von uns ist nicht müde?

Hinzu kommt die Frage der Fertilität – ein Kapitel, das in der Influencer-Welt bisher auffällig unterbelichtet ist, was angesichts der Zielgruppe ein bemerkenswertes Versäumnis darstellt. Exogenes Testosteron supprimiert die Spermatogenese über die Hemmung der hypothalamisch-hypophysären Achse: LH und FSH fallen, die testikuläre Produktion sistiert. Wer mit 40 noch Kinder möchte und sich unbedarft Testosteron zuführt, übergibt die Familienplanung dem Zufall – oder teuer zu bezahlenden Reproduktionsmedizinern.

Was fordert das von uns als Urologen? Vor allem zweierlei: Gelassenheit und Hartnäckigkeit. Gelassenheit, weil der Patient mit dem Ausdruck aus dem Internet in der Hand nicht unser Gegner ist. Er ist jemand, der sich Sorgen macht, der Erschöpfung und Antriebslosigkeit als untragbar erlebt, und der im Netz eine einfache Antwort gefunden hat – während wir ihm sagen müssen, dass die einfache Antwort falsch ist. Hartnäckigkeit, weil unser Job genau dort beginnt, wo der einfache Befund des Labors aufhört: mit dem richtigen Abnahmezeitpunkt, dem SHBG, LH, FSH, Lipid- und Leberwerten, Blutbild, CRP, körperlichen Untersuchung und dem Gespräch über Schlaf, Gewicht, Stress und der Frage, wann er zuletzt wirklich Urlaub gemacht hat. Das dauert länger als fünf Klicks.

Meinem Patienten mit den 11,2 nmol/l habe ich übrigens vorerst nichts verschrieben. Das Gel, das „unterwegs“ war, haben wir auf dem kurzen Dienstweg wieder zurückbeordert. Wir haben über seinen Schlaf gesprochen, seine Arbeitszeiten, sein Gewicht. Und darüber, dass er seit drei Jahren keinen Urlaub mehr gemacht hat. Er kommt nächsten Monat wieder, mit einer Morgenblutabnahme unter Standardbedingungen: nüchtern, ausgeruht, zwischen sieben und elf Uhr, ohne vorherige Auseinandersetzung mit Steuerbehörden. Ich bin gespannt. Wenn der Wert dann bei 13,5 nmol/l liegt, werde ich ihm sagen: Glückwunsch, Sie sind optimal. TotalT+ – Men’s Peak Performance würde das vielleicht anders sehen. Aber TotalT+ war nicht dabei, als er Urlaub gemacht hat.

Ihr häufig antriebsloser

T. Klotz